Über die Sinnhaftigkeit des Präeklampsie-Screenings vor und nach der 16. SSW
Die Präeklampsie (PE) betrifft 2 bis 8 % aller Schwangerschaften und ist einer der Hauptgründe für maternale bzw. perinatale und Morbidität bzw. Mortalität. Definiert ist die Präeklampsie bekanntermassen als Bluthochdruck und Proteinurie bei Schwangeren jenseits der 20. SSW, welche ehedem normoton und renal kompetent waren. Man spricht von einer schweren Präeklampsie wenn diese Befundkombination assoziiert ist mit Leberschädigung, Thrombozytopenie, fetaler Wachstumrestriktion und klinischen Symptomen wie Kopfschmerzen, Sehstörungen und Schmerzen im rechten Oberbauch. Es gibt mittlerweile eine zunehmende Evidenz dafür, daß die milde und schwere Form der Präeklampsie sich aus zwei unterschiedlichen pathophysiologischen Prozessen heraus entwickeln. Eine weitere klinische Einteilung betrifft den Erkrankungsbeginn: Liegt dieser vor der 34+0 SSW, spricht man von einer frühen PE ("early onset pre-eclampsia"), tritt die Erkrankung nach der 34+0 SSW oder nahe am Termin auf, bezeichnet man sie als späte PE ("late onset pre-eclampsia"). Eine frühe PE ist häufig von einer schweren Verlaufsform gekennzeichnet; die späte PE weist häufig eine milde Symptomausprägung auf.
Aufgrund seiner epidemiologischen und klinischen Bedeutung waren strukturierte Konzepte der Erfassung von Schwangeren mit einem definierten Präeklampsierisiko bereits in den 1990er Jahren Thema intensiver Forschung. Lange Zeit wurde versucht, über sonographische Zweittimester-Screeningstrategien (Dopplersonographie der Aa. uterinae 20.-24. SSW) hier ein praktikables Testverfahren zu entwickeln: Diese Konzepte konnten sich im Endeffekt nicht etablieren, da sie die Gütekriterien zur Anwendung als Screeningverfahren (Sensitivität > 80%, besser > 90%, Spezifität > 90%, besser > 95%) nicht erfüllen konnten. In den letzten Jahren ist es nun gelungen, sowohl im zweiten wie im ersten Trimester biochemische Parameter zu identfizieren, welche diese Kriterien in Kombination mit anderen Faktoren erfüllen.
Die besten publizierten Testleistungszahlen (Sensitivität 96%, 10% Falsch-Positiv-Rate = 90% Spezifität) zeigt dabei das Konzept des Präeklampsie-Ersttrimesterscreenings nach dem Prinzip der Arbeitsgruppe um Prof. Nicolaides: Hier werden der mütterl. Blutdruck (beidseits gemessen), das Perfusionsmuster beider Aa. uterinae, Papp-A und PlGF zueinander nach dem bekannten Prinzip des sequentiellen Screenings über die Bildung von Wahrscheinlichkeitsfaktoren (Likelihood Ratios, Wahrscheinlichkeitsquotienten) zueinander in Bezug gesetzt und für die frühe wie späte PE gegen einen definierten Cut off (von 1:20) beurteilt.
Lange Zeit galt ein Haupteinwand gegen ein derartiges Vorgehen, daß es keine gesicherten Konzepte einer prophylaktischen Behandlung zur Prävention eines derartigen Ereignisses gab. Hier konnten die Untersuchungen von Bujold (Vergl. Roberge et al: Early Administration of Low-Dose Aspirin for the Prevention of Severe and Mild Preeclampsia: A Systematic Review and Meta-Analysis, Am J Perinatol 2012;29:551 – 556) belegen, daß die prophylaktische Gebe von ASS, vor der 16. SSW begonnen, die Inzidenz einer schweren Präeklampsie bei den testpositiven Patientinnen um 50% senken kann.
Im Endeffekt muß hier medizinisch, ethisch und betriebswirtschaftlich folgende Frage beantwortet werden: Ist es gerechtfertigt ein Screening-Suchverfahren auf Präeklampsie (Inzidenz in Dtl. pro Jahr 20.000 Fälle, davon ca. 2600 Fälle pro Jahr vor der 34+0 SSW) mit einer mehr als 90%igen Entdeckungsrate zu etablieren, wenn hierdurch 10% aller so untersuchten Schwangerschaften (im Modell Deutschland pro Jahr: 70.000 Schwangerschaften) als auffällig (testpositiv) charakterisiert und mit ASS behandelt werden und sich hierdurch gleichzeitig in dieser therapierten Gruppe die Rate an meist schweren Präeklampsien von 2600 auf 1300 halbieren lässt. Gesundheitsökonomisch stehen hier letztlich die Kosten einer ASS-Therapie bei 70.000 Schwangeren den Behandlungskosten von 1300 dann vermiedenen Fällen einer Präeklampsie gegenüber.
Das Zweittrimester-Konzept, sFlt1 und PlGF zueinander als Quotienten in Bezug zu setzen (Cut-off 1:85) erlaubt es ab der 18. SSW mit einer hinreichend hohen Sensitivität von 85% das Erleben einer Präeklampsie vorherzusagen. Die Schwäche dieses Konzepts ist, daß dieser Quotient erst dann auffällig wird, wenn eine Präeklampsie unmittelbar droht (Vorhersagefenster max. 4 Wochen): Hier bleibt für eine Prophylaxe keine Zeit.
Die Langzeitfolgen der Präeklampsie für Mutter und Kind sind weithin bekannt:
Kinder, die in einer präeklamptischen Schwangeschaft geboren wurden, zeigen deutlich erhöhte Inzidenzen von kardiovaskulären Erkrankungen im späteren Leben. Neben Anzeichen von Gefäßveränderungen (Intima-Media-Dicke) kommt es durch eine fetale IUGR (aggraviert durch die Frühgeburtlichkeit) zu einer reduzierten Nephronanzahl und Nierengröße, die sich im VErlauf zu einer progressiven rrenalen Dysfuntkion entwickelt und letztlich in einer Hypertonie resultiert.
Über 90% der Frauen im Zustand nach schwerer Präeklampsie entwickeln 20 Jahre nach dem Ereignis eine chronische Hypertonie. Frauen weisen Jahre nach dem Auftreten hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen neben der chronischen Hypertonie eine signifikant erhöhte kardiovaskuläre Morbidität wie auch Mortalität auf, wobei die Mortalitätsrate kardiovaskulärer Erkrankungen insgesamt die karzinombedingte Mortalitätsrate um ca. das Doppelte übersteigt.